.RU

Методические указания "утверждаю" Директор Департамента развития медицинской помощи и курортного дела Министерства здравоохранения и социального развития РФ - страница 4



При лечении ХБС от умеренного до сильного возможно применение опиоидных агонистов-антагонистов: буторфанола, налбуфина, близких по анальгетическому потенциалу к просидолу. Следут, однако, учитывать их антагонистические взаимоотношения с опиоидами 2-й ступени (трамадол, кодеин), 3-й (бупренорфин) и 4-й (морфин, дюрогезик) ступеней терапии и возможности дестабилизации терапевтического эффекта при необходимости замены опиоидов одной группы на другую.

В связи с этим опиоиды класса агонистов-антагонистов рассматриваются не как основные, а как вспомогательные средства лечения ХБС. Они могут оказаться полезными в случае непереносимости пациентом опиоидных агонистов или при отсутствии последних. Преимуществом налбуфина и буторфанола является их принадлежность к ненаркотическим средствам, что делает их более доступными по сравнению с опиоидами-наркотиками. Дозы буторфанола при лечении хронической раковой боли составляют: разовая - 2-4 мг, суточная - от 6 до 18 мг подкожно. Для налбуфина разовая доза может колебаться от 10 до 30 мг, суточная - от 40 до 120 мг подкожно при постепенном нарастании. Побочные эффекты этих препаратов менее опасны, чем у истинных опиоидов и чаще всего проявляются сонливостью, реже тошнотой, рвотой. Буторфанол может вызвать дисфорию, дезориентацию. Тогда требуется снижение дозы или отмена препарата. Недостатком обоих препаратов является отсутствие неинвазивных форм.

2.3. При ХБС наркотики чаще всего назначаются в сочетании с ненаркотическими анальгетиками, адъювантными и симптоматическими средствами (по показаниям) для повышения эффективности обезболивания и уменьшения побочных эффектов наркотика.

2.4. При особо тяжелом нейропатическом ХБС онкологического и особенно неонкологического генеза (например, постампутационный фантомный ХБС, каузалгия, аллодиния) наркотики мало эффективны и не должны быть основным средством терапии. Они могут быть временным или дополнительным средством лечения боли на фоне специальной патогенетической терапии этого типа ХБС (см. "Адъювантные и симптоматические средства"), позволяющей в большинстве случаев устранить или значительно уменьшить боль.

В случае неэффективности проводимой терапии ХБС следует обратиться за консультацией в региональный центр (кабинет) лечения боли или в Российский центр паллиативной помощи при Московском научно-исследовательском онкологическом институте им. П.А.Герцена.


^ АДЪЮВАНТНЫЕ И СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА


Адъювантные средства разного механизма действия (табл. 5) применяются при лечении ХБС для усиления и дополнения анальгетического эффекта опиоидных и неопиоидных анальгетиков.


Таблица 5


Адъювантные и симптоматические лекарственные

препараты


┌────┬─────────────────┬─────────────┬─────────────────┬───────────────┐

│ N │ Международное и│ Изготовитель│ Форма выпуска │Регистрационный│

│п/п │торговые названия│ │ │ номер │

│ │ [код АТС] │ │ │ │

├────┴─────────────────┴─────────────┴─────────────────┴───────────────┤

│ Глюкокортикостероиды │

├────┬─────────────────┬─────────────┬─────────────────┬───────────────┤

│ 1 │Дексаметазон │ │Таблетки 0,5 мг │70/421/6; │

│ │[H02AB02] │ │ │012237/01-2000,│

│ │ │ │ │15.09.00; │

│ │ │ │Раствор для │012237/02-2000,│

│ │ │ │инъекций (ампулы)│15.09.00; │

│ │ │ │4 мг и 5 мг - │012509/01-2000,│

│ │ │ │1 мл │20.12.00 │

├────┴─────────────────┴─────────────┴─────────────────┴───────────────┤

│ Антидепрессанты │

├────┬─────────────────┬─────────────┬─────────────────┬───────────────┤

│ 2 │Амитриптилин │ │Таблетки 10, │012794/01-2001,│

│ │[N06AA09] │ │25 мг; │20.03.01; │

│ │ │ │50, 75 мг; │013110/01-2001,│

│ │ │ │ │29.06.01; │

│ │ │ │раствор для │008950, │

│ │ │ │инъекций (ампулы)│27.05.99 │

│ │ │ │20 мг - 2 мл │ │

├────┼─────────────────┼─────────────┼─────────────────┼───────────────┤

│ 3 │Имипрамин │ │Таблетки 25 мг; │70/529/22; │

│ │[N06AA02] │ │ │008680, │

│ │(имизин, │ │драже 25 мг; │16.09.03ппр; │

│ │мелипрамин) │ │раствор для │70/529/21; │

│ │ │ │инъекций 1,25% │014539/01-2002,│

│ │ │ │ │18.11.02 │

├────┴─────────────────┴─────────────┴─────────────────┴───────────────┤

│ Противосудорожные средства │

├────┬─────────────────┬─────────────┬─────────────────┬───────────────┤

│ 4 │Карбамазепин │ │Таблетки 200 мг; │013347/01-2001,│

│ │[N03AF01] │ │ │06.09.01; │

│ │(тегретол, │ │ │013143/01-2001,│

│ │финлепсин) │ │ │06.07.01; │

│ │ │ │100 мг; │012662/01-2001,│

│ │ │ │ │08.02.01; │

│ │ │ │таблетки ретард │012082/01-2000,│

│ │ │ │200, 400 мг. │06.07.00 │

├────┼─────────────────┼─────────────┼─────────────────┼───────────────┤

│ 5 │Клоназепам │ │Таблетки 0.5, │012884/01-2001,│

│ │[N03AE01] │ │2.0 мг │06.04.01 │

├────┼─────────────────┼─────────────┼─────────────────┼───────────────┤

│ 6 │Фенитоин │Polfa │Таблетки 117 мг │74/331/63, │

│ │[N03AB02] │Tarchomin │ │02.04.99; │

│ │(дифенин) │S.A. (Польша)│ │74/331/63 │

├────┼─────────────────┼─────────────┼─────────────────┼───────────────┤

│ 7 │Габапентин [N03A]│Goedecke │Капсулы 100, 300,│013567/01-2001,│

│ │(нейронтин) │GmbH │400 мг │29.12.01 │

│ │ │(Германия) │ │ │

├────┼─────────────────┼─────────────┼─────────────────┼───────────────┤

│ 8 │Ламотриджин │ │Таблетки 25, 50, │014213/01-2002,│

│ │[N03AX09] │ │100 мг; │26.07.02; │

│ │(ламиктал, │ │ │012583/01-2001,│

│ │ламитор) │ │ │17.01.01 │

│ │ │ │таблетки │009153, │

│ │ │ │жевательные/ │18.02.02 │

│ │ │ │растворимые 5, │ │

│ │ │ │25, 100 мг │ │

├────┴─────────────────┴─────────────┴─────────────────┴───────────────┤

│ Транквилизаторы │

├────┬─────────────────┬─────────────┬─────────────────┬───────────────┤

│ 9 │Диазепам │ │Драже 2, 5 мг; │013612/01-2002,│

│ │[N05BA01] │ │ │11.01.02; │

│ │ │ │таблетки 10 мг; │012773/01-2001,│

│ │ │ │ │15.03.01; │

│ │ │ │раствор для │013612/02-2002,│

│ │ │ │инъекций (ампулы)│11.01.02 │

│ │ │ │10 мг - 2 мл │ │

├────┼─────────────────┼─────────────┼─────────────────┼───────────────┤

│ 10 │Феназепам [N05BX]│ │Раствор для │79/924/1; │

│ │(бромдигидрохлор-│ │инъекций (ампулы)│94/128/7; │

│ │фенилбензодиазе- │ │3% и 0,1% - 1 мл;│ │

│ │пин &) │ │таблетки 0.5, │77/996/7 │

│ │ │ │1.0, 2.5 мг │ │

├────┴─────────────────┴─────────────┴─────────────────┴───────────────┤

│ Блокаторы кальциевых каналов │

├────┬─────────────────┬─────────────┬─────────────────┬───────────────┤

│ 11 │Нимодипин │ │Раствор для │013667/02-2002,│

│ │[C08CA06] │ │инфузий 10 мг; │29.01.02; │

│ │(нимотоп, │ │ │012133/02-2001,│

│ │немотан, │ │ │14.09.01; │

│ │дилцерен, │ │таблетки 30 мг │013667/01-2002,│

│ │бреинал) │ │ │29.01.02; │

│ │ │ │ │013010/01-2001,│

│ │ │ │ │29.05.01 │

├────┼─────────────────┼─────────────┼─────────────────┼───────────────┤

│ 12 │Верапамил │ │Таблетки 40, 80, │008938, │

│ │[C03DA01] │ │120 мг; │12.05.99; │

│ │ │ │капсулы 40 мг; │010937, │

│ │ │ │ │14.05.99; │

│ │ │ │драже 40, 80 мг; │011625/01-2000,│

│ │ │ │ │11.01.00; │

│ │ │ │раствор для │84/881/10 │

│ │ │ │инъекций (ампулы)│ │

│ │ │ │0,25% - 2 мл │ │

├────┴─────────────────┴─────────────┴─────────────────┴───────────────┤

│ Агонисты адренергических альфа-2 рецепторов │

├────┬─────────────────┬─────────────┬─────────────────┬───────────────┤

│ 13 │Клофелин │ │Таблетки 75 и │012182/2000, │

│ │[C02AC01] │ │150 мкг; │03.08.00; │

│ │(клонидин) │ │таблетки 0,15 мг;│77/770/8; │

│ │ │ │раствор для │77/770/7 │

│ │ │ │инъекций (ампулы)│ │

│ │ │ │0,01% - 1 мл │ │

├────┴─────────────────┴─────────────┴─────────────────┴───────────────┤

│ Костной резорбции ингибиторы-биофосфанаты │

├────┬─────────────────┬─────────────┬─────────────────┬───────────────┤

│ 14 │Бондранат │F.Hoffmann │Концентрат для │013021/01-2001,│

│ │[M05BA06] │La Roche │инфузий (ампулы) │31.05.01 │

│ │(ибандроновая │Ltd, manufac-│1 мг/мл, 2 мг/мл │ │

│ │кислота) │tured by │ │ │

│ │ │Roche │ │ │

│ │ │Diagnostics │ │ │

│ │ │GmbH │ │ │

│ │ │(Германия) │ │ │

├────┼─────────────────┼─────────────┼─────────────────┼───────────────┤

│ 15 │Бонефос [M05BA02]│Leiras OY │Капсулы 400 мг; │008805, │

│ │(клодроновая │(Финляндия) │коцентрат для │18.11.98 ппр │

│ │кислота) │ │вливаний (ампулы)│ │

│ │ │ │60 мг/мл - 5 мл │ │

├────┼─────────────────┼─────────────┼─────────────────┼───────────────┤

│ 16 │Аредия [M05BA03] │Novartis │Вещество сухое │ │

│ │(памидроновая │Pharma AG │для приготовления│ │

│ │кислота) │(Швейцария) │инъекционного │ │

│ │ │ │раствора │ │

│ │ │ │(флаконы) в │ │

│ │ │ │комплекте с │ │

│ │ │ │растворителем │ │

│ │ │ │15, 30 мг; │008901, │

│ │ │ │ │23.03.99; │

│ │ │ │60, 90 мг │008953, │

│ │ │ │ │01.06.99 │

│ │ │ │ │ │

├────┼─────────────────┼─────────────┼─────────────────┼───────────────┤

│ 17 │Зомета [M05BA] │Novartis │Порошок для │013289/01-2001,│

│ │(золедроновая │Pharma AG │приготовления │09.08.01 │

│ │кислота) │(Швейцария) │раствора для │ │

│ │ │ │инъекций │ │

│ │ │ │(флаконы) в │ │

│ │ │ │комплекте с │ │

│ │ │ │растворителем │ │

│ │ │ │4 мг │ │

├────┴─────────────────┴─────────────┴─────────────────┴───────────────┤

│ Миорелаксанты центрального действия │

├────┬─────────────────┬─────────────┬─────────────────┬───────────────┤

│ 18 │Тизанидин │ │Таблетки 2,4 мг │013232/01-2001,│

│ │[M03BX02] │ │ │25.07.01; │

│ │(сирдалуд) │ │ │012947/01-2001,│

│ │ │ │ │21.05.01 │

├────┴─────────────────┴─────────────┴─────────────────┴───────────────┤

│ Н1-гистаминовых рецепторов антагонисты │

├────┬─────────────────┬─────────────┬─────────────────┬───────────────┤

│ 19 │Димедрол │ │Таблетки 30, 50, │70/421/39; │

│ │[R06AA02] │ │100 мг; │ │

│ │(дифенгидрамин) │ │раствор для │70/421/37; │

│ │ │ │инъекций (ампулы)│70/421/38 │

│ │ │ │1% - 1 мл │ │

├────┼─────────────────┼─────────────┼─────────────────┼───────────────┤

│ 20 │Супрастин │Egis │Таблетки 25 мг; │012426/01-2000,│

│ │[R06AC03] │Pharmaceuti- │ │20.11.00; │

│ │(хлоропирамин) │cal Works SA │раствор для │012426/02-2000,│

│ │ │(Венгрия) │инъекций (ампулы)│20.11.00 │

│ │ │ │20 мг/мл - 1 мл │ │

├────┼─────────────────┼─────────────┼─────────────────┼───────────────┤

│ 21 │Тавегил [R06AA04]│ │Раствор для │008878, │

│ │(клемастин) │ │инъекций (ампулы)│23.03.99; │

│ │ │ │1 мг/мл - 2 мл; │ │

│ │ │ │таблетки 1 мг │013142/01-2001,│

│ │ │ │ │06.07.01 │

├────┴─────────────────┴─────────────┴─────────────────┴───────────────┤

│ Н2-гистаминовых рецепторов антагонисты │

├────┬─────────────────┬─────────────┬─────────────────┬───────────────┤

│ 22 │Ранитидин │ │Таблетки 150, │011600/01-1999,│

│ │[A02BA02] │ │300 мг; │22.12.99; │

│ │(ацидекс, зантак,│ │ │012427/01-2000,│

│ │зоран, рантак) │ │ │20.11.2000; │

│ │ │ │ │013680/01-2002,│

│ │ │ │ │01.02.02; │

│ │ │ │таблетки шипучие │013275/02-2001,│

│ │ │ │150, 300 мг; │03.08.01; │

│ │ │ │раствор для │012950/02-2001,│

│ │ │ │инъекций (ампулы)│31.05.01 │

│ │ │ │25 мг/мл - 2 мл │ │

├────┴─────────────────┴─────────────┴─────────────────┴───────────────┤

│ Противорвотные средства │

├────┬─────────────────┬─────────────┬─────────────────┬───────────────┤

│ 23 │Метоклопрамид │ │Таблетки │013299/01-2001,│

│ │[A03FA01] │ │(блистеры) 10 мг;│10.08.01; │

│ │(реглан, церукал,│ │ │012729/01-2001,│

│ │перинорм) │ │ │27.02.01; │

│ │ │ │раствор для │013299/02-2001,│

│ │ │ │инъекций (ампулы)│10.08.01; │

│ │ │ │10 мг - 2 мл │012729/02-2001,│

│ │ │ │ │22.05.01 │

├────┼─────────────────┼─────────────┼─────────────────┼───────────────┤

│ 24 │Ондасетрон │ │Таблетки │011171, │

│ │[A04AA01] │ │лингвальные 4, │24.06.99; │

│ │(зофран, латран, │ │8 мг; │013675/01-2002,│

│ │эмесет) │ │ │31.01.02; │

│ │ │ │ │012102/01-2000,│

│ │ │ │ │12.07.00; │

│ │ │ │Раствор для │012102/02-2000,│

│ │ │ │инъекций │12.07.00 │

│ │ │ │(ампулы) │ │

│ │ │ │4 мг/2 мл, │ │

│ │ │ │8 мг/4 мл │ │

├────┴─────────────────┴─────────────┴─────────────────┴───────────────┤

│ Антипсихотические средства (нейролептики) │

├────┬─────────────────┬─────────────┬─────────────────┬───────────────┤

│ 25 │Галоперидол │ │Раствор-капли для│008795, │

│ │[N05AD01] │ │приема внутрь │11.03.99; │

│ │ (сенорм) │ │(флаконы) 2 мг/мл│ │

│ │ │ │- 30, 100 мг; │ │

│ │ │ │раствор для │011535/01-1999,│

│ │ │ │инъекций (ампулы)│02.12.99; │

│ │ │ │5 мг/мл; │013574/02-2001,│

│ │ │ │ │24.12.01; │

│ │ │ │ │013658/02-2002,│

│ │ │ │ │25.01.02; │

│ │ │ │таблетки 1, 5, │013658/01-2002,│

│ │ │ │10 мг │25.01.02 │

├────┴─────────────────┴─────────────┴─────────────────┴───────────────┤

│ Слабительные средства │

├────┬─────────────────┬─────────────┬─────────────────┬───────────────┤

│ 26 │Лактулоза │Salvay │Сироп (флаконы) │011717/02-2000,│

│ │[A06AD11] │Pharmaceuti- │67 г/100 мл │23.02.00 │

│ │(дюфалак) │cals GmbH │ │ │

│ │ │(Германия) │ │ │

├────┼─────────────────┼─────────────┼─────────────────┼───────────────┤

│ 27 │Макрогель │Beaufour │Порошок для │014670/01-2003,│

│ │(форлакс │Ipsen │приготовления │03.04.03; │

│ │[A06AD15], │International│орального │ │

│ │фортранс │(Франция) │раствора │ │

│ │[A06AD65]) │ │(пакетики) │ │

│ │ │ │10 г; │ │

│ │ │ │порошок для │014306/01-2003,│

│ │ │ │приготовления │03.04.03 │

│ │ │ │орального │ │

│ │ │ │раствора │ │

│ │ │ │(пакетики) 67 г │ │

├────┼─────────────────┼─────────────┼─────────────────┼───────────────┤

│ 28 │Бисакодил │ │Суппозитории │011954/01-2000,│

│ │[A06AB02] │ │10 мг; │24.05.00; │

│ │(дульколакс, │ │таблетки │013214/01-2001,│

│ │лаксакодил, │ │покрытые │20.07.01; │

│ │стадалакс) │ │кишечнораствори- │ │

│ │ │ │мой оболочкой │ │

│ │ │ │(блистеры) 5 мг; │ │

│ │ │ │драже 5 мг │011857/01-2000,│

│ │ │ │ │14.04.00 │

├────┼─────────────────┼─────────────┼─────────────────┼───────────────┤

│ 29 │Сенны лист │ │Сырье; │86/1479/3, │

│ │ │ │ │05.01.99; │

│ │ │ │ │000963/01-2002,│

│ │ │ │ │09.01.02; │

│ │ │ │ │77/38/14 │

│ │ │ │таблетки 300 мг │ │

├────┼─────────────────┼─────────────┼─────────────────┼───────────────┤

│ 30 │Вазелиновое масло│Россия │Масло для приема │71/273/2 │

│ │[A06AA01] │ │внутрь и │ │

│ │(парафин жидкий) │ │наружного │ │

│ │ │ │применения │ │

│ │ │ │(флаконы) │ │

├────┼─────────────────┼─────────────┼─────────────────┼───────────────┤

│ 31 │Касторовое масло │ │Масло (флаконы) │67/554/109, │

│ │[A06AB05] │ │30 г │24.05.99; │

│ │ │ │ │013194/01-2001,│

│ │ │ │ │19.07.01 │

├────┴─────────────────┴─────────────┴─────────────────┴───────────────┤

│ Спазмолитические средства │

├────┬─────────────────┬─────────────┬─────────────────┬───────────────┤

│ 32 │Но-шпа [A03AD02] │Chinoin │Раствор для │011854/01-2000,│

│ │(дротаверин) │(Венгрия) │инъекций (ампулы)│13.04.00; │

│ │ │ │40 мг - 2 мл; │010797, │

│ │ │ │ │08.02.99; │

│ │ │ │ │ │

│ │ │ │таблетки 40 мг │011854/02-2002,│

│ │ │ │ │28.10.02 │

├────┴─────────────────┴─────────────┴─────────────────┴───────────────┤

│ М-холиноблокаторы │

├────┬─────────────────┬─────────────┬─────────────────┬───────────────┤

│ 33 │Атропин │ │Раствор для │70/151/71; │

│ │[А03VBA01] │ │инъекций (ампулы)│71/566/1; │

│ │ │ │0,1% - 1 мл; │ │

│ │ │ │0,05% - 1 мл; │ │

│ │ │ │таблетки 0,5 мг │70/151/72 │

├────┼─────────────────┼─────────────┼─────────────────┼───────────────┤

│ 34 │Платифиллин │ │Раствор для │000502/01-2001,│

│ │[A03A] │ │инъекций (ампулы)│26.06.01; │

│ │ │ │0,2% - 1 мл; │71/609/9; │

│ │ │ │таблетки 5 мг │71/609/10 │

├────┴─────────────────┴─────────────┴─────────────────┴───────────────┤

│ Ингибиторы протонного насоса │

├────┬─────────────────┬─────────────┬─────────────────┬───────────────┤

│ 35 │Омепразол │ │Капсулы 20 мг; │012882/01-2001,│

│ │[A02BC01] │ │ │05.04.01; │

│ │(биопразол, │ │ │010931, │

│ │гастрозол, │ │ │30.04.99; │

│ │золсер, ромесек) │ │ │011410/021- │

│ │ │ │ │1999, │

│ │ │ │ │27.09.99; │

│ │ │ │капсулы с │013584/01-2001,│

│ │ │ │кишечнораствори- │28.12.01 │

│ │ │ │мой оболочкой │ │

│ │ │ │20 мг │ │

├────┴─────────────────┴─────────────┴─────────────────┴───────────────┤

│ Местноанестезирующие средства │

├────┬─────────────────┬─────────────┬─────────────────┬───────────────┤

│ 36 │Бупивакаин │ │Раствор для │001940/01-2002,│

│ │[N01BB01] │ │инъекций 0.5% │29.11.02; │

│ │(бупикаин, │ │(флаконы) - │ │

│ │маркаин) │ │20 мл; │ │

│ │ЭМЛА (лидокаина │AstraZeneca │раствор для │012641/01-2001,│

│ │гидрохлорид ) │АВ │инъекций 0,25 и │31.01.01 │

│ │ │ │0,5% (флаконы) - │ │

│ │ │ │20 мл; │ │

│ │ │ │крем для │014033/-2001, │

│ │ │ │наружного │04.02.2004 │

│ │ │ │применения, │ │

│ │ │ │25 мг/1 г, │ │

│ │ │ │тубы 5 и 30 г │ │

├────┼─────────────────┼─────────────┼─────────────────┼───────────────┤

│ 37 │Ропивакаин │Astra │Раствор для │011668/01-2000,│

│ │[N01BB09] │(Швеция) │инъекций (ампулы)│03.02.00 │

│ │(наропин) │ │2,0, 7,5 и │ │

│ │ │ │10,0 мг/мл - 10, │ │

│ │ │ │20 мл; (мешки │ │

│ │ │ │полипропиленовые)│ │

│ │ │ │2 мг/мл - 100 │ │

│ │ │ │и 200 мл │ │

└────┴─────────────────┴─────────────┴─────────────────┴───────────────┘


-----------------------------------

ППР - препарат находится в процессе перерегистрации.


Глюкокортикоиды играют важную роль в лечении онкологического ХБС. Они оказывают противоотечное и противовоспалительное действие в очагах поражения, а также общетонизирующее действие, улучшают аппетит больного. Глюкокортикоиды высоко эффективны при болях, вызванных метастазами в мозг с перифокальным отеком мозговой ткани и вторичным повышением внутричерепного давления, сопровождающимся сильной головной болью. Они уменьшают отек, воспаление и боль при опухолях и метастазах костей, компрессии или инфильтрации опухолью (метастазами) спинного мозга, нервов и сплетений (плечевого, люмбосакрального); при метастатическом поражении печени с растяжением ее капсулы, при опухолях малого таза и забрюшинного пространства, при лимфатическом отеке, опухолях дыхательных путей с явлениями стеноза, опухолевой инфильтрации мягких тканей, при торакальных опухолях с синдромом сдавления верхней полой вены.

Обычные начальные дозы глюкокортикоида в расчете на дексаметазон составляют 6-8 мг/сут., при поражении нервных сплетений они достигают 16 мг/сут., а при сдавлении спинного мозга - 24 мг/сут. через рот, с последующим снижением по достижении эффекта.

Применение глюкокортикоидов может быть сопряжено с побочными эффектами - гастроинтестинальные язвы, остеопороз, гипергликемия, снижение толерантности к инфекции, задержка натрия в организме (последняя минимально проявляется у дексаметазона).

Лечение глюкокортикоидами (дексаметазон - средство выбора) в указанных выше начальных дозах (прием утром и в первой половине дня) продолжают в течение 3-4 дней, затем постепенно снижают в течение 3-х недель и прекращают к концу месяца. Относительными противопоказаниями могут быть анамнез язвенной болезни, хронические инфекции (особенно туберкулез), выраженный остеопороз, тяжелый диабет.

Во избежание осложнений глюкокортикоиды не следует сочетать с НПВП.

Транквилизаторы безодиазепинового ряда (диазепам, феназепам) назначают при сопутствующих ХБС страхе, тревоге, бессоннице, мышечных спазмах и других психосоматических проявлениях. Транквилизатор помогает улучшить психоэмоциональное состояние больного, устранить тревогу, снизить реакцию на боль, улучшить сон.

Доза транквилизатора подбирается индивидуально для предотвращения побочных явлений (сонливость, адинамия): диазепам - 5-20 мг/сут., феназепам - 1-2 мг/сут. в 1-2 приема. При нарушении сна транквилизатор назначают только на ночь (в среднем 10 мг диазепама).

Антигистаминные средства - антагонисты гистаминовых H1-рецепторов (супрастин, тавегил, димедрол и др.) назначают в обычных терапевтических дозах больным с ХБС для уменьшения боли и неприятных ощущений (болезненный зуд) при опухолевой инфильтрации, гиперемии, отеке кожи и для успокоения пациента.

Бифосфонаты - (бондронат, зомета, бонефос, аредия и др.) тормозят активность остеокластов, стимулируя активность остеобластов, тем самым замедляют развитие остеопороза и очагов остеолизиса при множественных метастазах в кости, уменьшая боли в пораженных костях и снижая риск патологических переломов. Под влиянием бифосфонатов снижается уровень гиперкальциемии и связанные с ней патологические симптомы (тошнота, боли в животе, нарушения ритма сердца и др.), ухудшающие состояние больного. Лечение каждым из препаратов этой группы проводится по определенной схеме, представленной в инструкции.

Диуретики помогают снизить интенсивность ХБС, связанных с накоплением избытка жидкости в тканях и полостях организма (лимфовенозный стаз и отек конечностей, полисерозит, отек головного мозга) благодаря стимуляции диуреза. Во многих случаях диуретики целесообразно назначать в сочетании с глюкокортикоидами. Фуросемид следует применять короткими курсами (1-3 дня) во избежание системного водно-электролитного дефицита.

Специального лечения требуют нейропатические болевые синдромы, не поддающиеся устранению классическими опиоидными и неопиоидными анальгетиками. Средства лечения нейропатической боли (НПБ) можно разделить на традиционные, рекомендуемые ВОЗ (1986, 1996): антидепрессанты, антиконвульсанты, препараты, родственные местным анестетикам; и специальные патогенетические средства последнего поколения разного механизма действия: агонисты тормозного медиатора ЦНС - гамма-аминомаслянной кислоты (ГАМК), антагонисты возбуждающих аминокислот (ВАК), антагонисты ионов кальция (Ca++), агонисты адренергических альфа2-рецепторов.

Антидепрессанты трициклические (амитриптилин, имипрамин) - ингибиторы обратного захвата норадреналина в центральных структурах мозга - применяются для лечения спонтанной НПБ жгучего и колющего характера, связанной с повреждением периферических или центральных нервов (инфильтрация и компрессия нервов, полинейропатия после лучевой или химиотерапии, после хирургического повреждения нервов).

Амитриптилин или имипрамин назначают в начальной дозе 10-25 мг/сут. преимущественно перед сном, учитывая их седативное действие. В течение нескольких дней дозу постепенно повышают (максимально до 75-100 мг/сут. под контролем побочных эффектов (возможны ортостатическая гипотензия, затрудненное мочеиспускание, запор, сухость во рту, редко - делирий, нарушение сердечного ритма). Эти препараты противопоказаны пациентам с сопутствующей ишемической болезнью и аритмиями сердца.

Анальгетическое действие антидепрессанта проявляется через 2-4 дня. Наряду с облегчением боли у пациентов отмечается улучшение настроения. Длительность терапии может составлять несколько недель или месяцев.

Традиционные антиконвульсанты (карбамазепин, клоназепам, фенитоин) назначают при НПБ, имеющей характер пароксизмов, прострелов при компрессии или инфильтрации нервов, при постхирургических нейропатических болевых синдромах (например, фантомном).

Механизм действия антиконвульсантов связан с торможением проведения болевой импульсации по периферическим и сегментарным нейронам за счет активации ГАМК. Начальные дозы составляют: для карбамазепина (тегретол, финлепсин и др.) - 100 мг, клоназепама (антелепсин) - 0,3 мг, фенитоина - 100 мг. Дозы ступенчато повышают с интервалом несколько дней максимально до: карбамазепин - 800 мг/сут., клоназепам - 2-3 мг/сут., фенитоин - 300 мг/сут. Эти препараты применяются при НПБ разного, в том числе неонкологического генеза (диабетическая нейропатия, невралгия тройничного нерва и др.). Побочные эффекты - сонливость, атаксия. Карбамазепин вызывает самоиндукцию ферментов (рост показателей ферментов АЛТ, АСТ), что может приводить к повышению его собственного метаболизма и снижению эффекта. При длительной терапии возможна лейкопения, усиление супрессии функции костного мозга, вызванной химиотерапией.

Габапентин (Нейронтин) - представляет собой ГАМК позитивный препарат нового поколения, относящийся к группе противосудорожных средств и отличающийся от всех других антиконвульсантов особой эффективностью при нейропатических болевых синдромах. Стуктурно габапентин сходен с тормозным нейротрансмиттером ГАМК. Препарат не метаболизируется в организме и экскретируется преимущественно почками в неизменном виде. Время полуэлиминации составляет 5-7 ч. Плазменный клиренс габапентина снижается при нарушении функции почек и у пациентов старшей возрастной группы. Механизмы антинейропатического действия габапентина связаны с торможением тока ионов Ca++ по нейрональным кальциевым каналам, уменьшением повреждающего действия глутамата на нейроны, с увеличением синтеза ГАМК.

Препарат подавляет тяжелые проявления НПБ (аллодиния, гипералгезия), особенно эффективен при периферическом воспалении, сопровождающемся перевозбуждением нервных окончаний и всеми симптомами НПБ. Препарат дает хороший эффект при НПБ, связанной с постгерпетической невралгией, токсической полинейропатией, опухолевым процессом. Нейронтин выпускается в виде капсул по 300 мг и делимых таблеток 600 мг для приема внутрь в течение нескольких недель (месяцев) при хорошей эффективности и переносимости. Противопоказан при индивидуальной непереносимости габапентина и других (неактивных) компонентов препарата (см. инструкцию).

Начальная доза нейронтина для взрослых составляет 300 мг. Дозу постепенно повышают с учетом переносимости препарата. Суточная эффективная доза может составлять 600-1800-2400 мг.

Возможные побочные эффекты: сонливость, головокружение, атаксия, гипестезия, тошнота (рвота), запор или учащенный стул, сухость во рту, фарингит, конъюнктивит и др. При их появлении следует уменьшить дозу нейронтина. С осторожностью назначают препарат пациентам со сниженной функцией почек.

Антинейропатическое действие могут также проявлять антагонисты кальция (нимодипин, верапамил) и агонисты адренергических альфа2-рецепторов (клофелин), назначаемые в обычных терапевтических дозах, а также препараты, обладающие свойствами антагонистов рецепторов ВАК: ламотриджин в диапазоне доз от 25 до 200 мг/сут. через рот, тизанидин (сирдалуд) - 12-36 мг/сут.

Симптоматические средства часто приходится применять в процессе терапии ХБС, особенно у онкологических больных, для коррекции побочных эффектов анальгетиков, а также неприятных симптомов, связанных с основным заболеванием (тошнота, рвота, запоры, анорексия и др.).

При терапии ХБС с использованием НПВП или значительных доз глюкокортикоидного препарата могут возникать показания к назначению средств противоязвенной профилактики (антагонист гистаминовых H2-рецепторов типа ранитидина или блокатор ионной помпы омепразол), особенно у пациентов с анамнезом язвенной болезни.

Наиболее часто назначение симптоматических средств требуется при опиоидной терапии ХБС.

Противорвотные средства назначают для устранения тошноты и рвоты, связанной с побочными действиями опиоидов. Наиболее доступным антиэметиком является метоклопрамид (церукал, реглан и др.), уменьшающий возбудимость рвотных центров и оказывающий регулирующее действие на моторику ЖКТ. Его назначают в виде таблеток по 10 мг 3-5 раз в день до еды. В случаях упорной рвоты более эффективен нейролептик с мощным центральным антиэметическим действием - галоперидол, который принимают по 0,3-0,5 мг внутрь 2-3 раза в день. Галоперидол в сочетании с наркотическим анальгетиком, транквилизатором или снотворным может усиливать угнетающее влияние этих препаратов на сознание. Галоперидол, обладающий центральными адренолитическими свойствами, может способствовать развитию артериальной гипотензии, особенно у пациентов в состоянии гиповолемии.

Длительность назначения антиэметиков на фоне опиоидной терапии обычно не превышает 2-х недель, поскольку к этому времени развивается толерантность к рвотному эффекту опиоидов.

Наиболее мощными из современных противорвотных средств являются препараты ондансетрона (латран, зофран и др.), обладающие способностью блокировать серотониновые 5HT3-рецепторы, ответственные за рвотный рефлекс. Необходимость в этих препаратах при опиоидной терапии возникает редко, их применяют по специальным схемам, в основном для лечения тошноты и рвоты, связанных с токсическим действием химиотерапии.

Слабительные средства должны быть обязательным сопутствующим компонентом терапии сильными опиоидными анальгетиками в связи с их побочным действием на моторику ЖКТ (торможение продольной перистальтики при одновременном спастическом усилении поперечных сокращений гладкой мускулатуры). Облегчение опорожнения кишечника может достигаться назначением слабительных осмотического действия, увеличивающих адсорбцию воды в кишечнике (лактулоза, форлакс и др.), средств, стимулирующих функцию толстого (сенна, бисакодил, гутталакс) и тонкого (касторовое, вазелиновое масло) кишечника. Слабительные средства следует принимать в течение всего периода опиоидной терапии, так как к этому побочному действию опиоидов толерантность не развивается.

osnovi-vneshneekonomicheskih-svyazej-chast-16.html
osnovi-vneshneekonomicheskih-svyazej-chast-3.html
osnovi-vneshneekonomicheskih-svyazej-chast-8.html
osnovi-vzaimootnoshenij-so-smi-pri-organizacii-svyazej-s-obshestvennostyu.html
osnovn-formalno-logchn-zakoni-h-vikoristannya-v-dyalnost-specalsta.html
osnovn-napryami-hmzac-virobnictva-slskogo-gospodarstva.html
  • exchangerate.bystrickaya.ru/garantii-prav-profsoyuznih-obedinenij-pri-osushestvlenii-imi-svoih-funkcij.html
  • teacher.bystrickaya.ru/glava-vosmaya-nik-perumov.html
  • occupation.bystrickaya.ru/metodicheskie-ukazaniya-i-kontrolnie-zadaniya-dlya-studentov-5-kursa-zaochnogo-otdeleniya.html
  • uchitel.bystrickaya.ru/rabochaya-programma-sostavlena-na-osnove-fgt-poslevuzovskogo-professionalnogo-obrazovaniya-internatura.html
  • shpargalka.bystrickaya.ru/vneshnyaya-politika-turkmenistana.html
  • urok.bystrickaya.ru/prakticheskie-rekomendacii-otdelnie-glavi-i-rekomendacii-publikuyutsya-v-zhurnale-upravlenie-personalom-stranica-2.html
  • tasks.bystrickaya.ru/33-upravlenie-slozhnoj-sistemoj-sankt-peterburg.html
  • uchebnik.bystrickaya.ru/uchebno-metodicheskij-kompleks-dlya-studentov-obuchayushihsya-po-specialnosti-070104-vokalnoe-iskusstvo.html
  • pisat.bystrickaya.ru/uchebnij-plan-prakticheskih-zanyatij-i-lekcij-po-anatomii-cheloveka-dlya-studentov.html
  • education.bystrickaya.ru/14-vozvishenie-novih-russkih-centrov-i-nachalo-sobiraniya-zemel-vokrug-moskvi-stranica-5.html
  • tasks.bystrickaya.ru/11-bitie-dokazhi-predannost-bogu-prinesi-emu-v-zhertvu-svoego-sobstvennogo-sina.html
  • otsenki.bystrickaya.ru/spisok-ispolzovannih-istochnikov-razvitie-shkolnogo-istoricheskogo-obrazovaniya-kazahstana-v-kontekste-mirovih-tendencij.html
  • predmet.bystrickaya.ru/snnnmuanaigu-karjalas-venjn-tiedeakatemian-karjalan-tiedekeskus-kielen-kirjallisuuden-ja-historian-instituutti.html
  • literature.bystrickaya.ru/dokladi-oformlennie-soglasno-privedennim-nizhe-trebovaniyam.html
  • universitet.bystrickaya.ru/svajnie-raboti-opusknie-kolodci-zakreplenie-gruntov-kniga-1-utverzhdeni-i-vvedeni-v-dejstvie-s-15-iyulya-2001-goda-postanovleniem-gosstroya-rossii-ot-23-iyulya-2001-goda-82-stranica-69.html
  • occupation.bystrickaya.ru/novosti-radio-rsn-26062009-1700-novosti-20.html
  • credit.bystrickaya.ru/perevod-s-yaponskogo-v-smolenskogo-stranica-73.html
  • tetrad.bystrickaya.ru/urok-znanij-aleksandr-nevskij-lichnost-nacii.html
  • assessments.bystrickaya.ru/ekonomika-otdelnih-stran-i-regionov-1-fiziko-matematicheskie-nauki-3-tehnika-tehnicheskie-nauki-3.html
  • doklad.bystrickaya.ru/vopros-pyatnadcatij-pochemu-ya-okazalsya-v-oppozicii-k-oppozicii-eduard-hodos.html
  • bukva.bystrickaya.ru/specialnij-mdk-ekonomika-i-buhgalterskij-uchet-trenirovochnij-test-2-vzglyad-na-kurs-s-visoti-ptichego-poleta-teoriya.html
  • essay.bystrickaya.ru/dopolnitelnaya-professionalnaya-obrazovatelnaya-programma-teoriya-i-praktika-obucheniya-uchashihsya-s-narusheniem-intellekta-prednaznachena-dlya-prepodavatelej-i-maste.html
  • znaniya.bystrickaya.ru/rabochaya-programma-disciplini-organizaciya-planirovanie-proizvodstva-dlya-specialnosti-260302-tehnologiya-ribi-i-ribnih-produktov-napravlenie-260300-tehnologiya-sirya-i-produktov-zhivotnogo-proishozhdeniya.html
  • crib.bystrickaya.ru/istoricheskie-etapi-razvitiya-stranica-3.html
  • grade.bystrickaya.ru/obrazovanie-kostromskoj-oblasti.html
  • college.bystrickaya.ru/4-gigienicheskie-trebovaniya-k-pravilnoj-posadke-uchashihsya-pri-rabote-na-pevm-ili-vdt.html
  • report.bystrickaya.ru/grafik-organizacii-samostoyatelnoj-raboti-poyasnitelnaya-zapiska-1-mesto-kursa-v-professionalnoj-podgotovke-vipusknika.html
  • credit.bystrickaya.ru/pdvishennya-efektivnost-roboti-gzku.html
  • letter.bystrickaya.ru/nomer-dogovora-127.html
  • credit.bystrickaya.ru/polozhenie-o-shkolnoj-nauchno-prakticheskoj-konferencii-po-himii-v-sadovskoj-sosh-festival-nauchnih-idej-obshie-polozheniya.html
  • uchit.bystrickaya.ru/test-opredeleniya-mezhlichnostnih-otnoshenij-rene-zhilya-test-rozencvejga-dlya-izucheniya-osobennostej-povedeniya-rebenka-v-konfliktnih-situaciyah-test-skazka-l-dyuss.html
  • learn.bystrickaya.ru/g0-tipovaya-tehnologicheskaya-karta-ttk-vertikalnaya-gidroizolyaciya-fundamentnoj-pliti-podzemnoj-chasti.html
  • prepodavatel.bystrickaya.ru/turkmeniya-priostanovila-licenziyu-dochki-mts-s-21-dekabrya-press-sluzhba-oao-tattelekom-dajdzhest-smi.html
  • textbook.bystrickaya.ru/h-lic-na-pravo-provedeniya-nezavisimoj-ekspertnoj-ocenki-deyatelnosti-subektov-zdravoohraneniya.html
  • universitet.bystrickaya.ru/svodnij-balans-kirovskaya-oblast.html
  • © bystrickaya.ru
    Мобильный рефератник - для мобильных людей.